| Przesłać do ZO PZŁ właściwego dla położenia obwodu  | 
    Załącznik do ŁOW-1 | 
| OBWÓD NR.................. | OKRĘG PZŁ ................. | WOJEWÓDZTWO ................................ | 
| NAZWA KOŁA .................... | ||
I. KŁUSOWNICTWO
| 1. | Zebrano: wnyki............szt., żelaza......... szt., inne urządz. kłusownicze..............szt. | 
| 2. | Zwierzyna (lub jej szczątki - np. sierść) znaleziona w urządzeniach kłusowniczych w szt.: łosie.............. jelenie...............daniele.............dziki.............sarny................muflony.................. zające.............lisy...............borsuki...............piżmaki............bażanty...........kuropatwy................ inne gatunki........................zwierzęta nie zidentyfikowane................................ | 
| 3. | Ocena przypadków kłusownictwa z bronią (sprawca nieznany):................................................ | 
| 4. | Liczba ujętych kłusowników z bronią:...................................... | 
| 5. | Liczba spraw o kłusownictwo przekazanych organom ścigania:................................................. | 
| 6. | Liczba kłusujących chartów (lub ich mieszańców):..................................................................... | 
| 7. | Liczba zdziczałych, bezpańskich psów w obwodzie:.................................................................. | 
| 8. | Liczba psów puszczanych samopas przez miejscową ludność:................................................. | 
| 9. | Liczba kłusujących kotów w obwodzie:....................................................................................... | 
| 10. | Ocena kłusownictwa, jako zjawiska (odpowiednie podkreślić) | 
| rosnące | utrzymujące się na stałym poziomie | malejące | 
II. SZACUNKOWA LICZBA ZWIERZĄT ZAGRYZIONYCH PRZEZ PSY:
1. domowe
bydło ............. owce .......... kozy ..........
2. dzikie:
jelenie .......... daniele .......... sarny 
........... dziki ......... zające ........... pozostałe ..............
III. 
SZACUNKOWA LICZBA NIEKTÓRYCH ZWIERZĄT CHRONIONYCH
(lub częściowo chronionych) 
WYSTĘPUJĄCYCH W OBWODZIE.
wilk................ryś............bóbr(liczba 
stanowisk).............głuszec..............cietrzew................ 
kruk..............wrona siwa...............sroka...............jastrząb 
gołębiarz.................. 
myszołów zwyczajny................błotniak 
stawowy....................... 
IV. STWIERDZONE PRZYPADKI ZAGRYZIEŃ PRZEZ WILKI
1. 
domowe:
konie.................bydło...............owce..............kozy.................psy...................
2. dzikie: 
łosie ............. jelenie ............. sarny 
............ dziki ............ pozostałe .............
| 
       II. PRACE NIE UJĘTE W INNYCH SPRAWOZDANIACH (w roku gospod.) 
 
  | 
| pieczęć koła | imię i nazwisko osoby sporządzającej załącznik  |